Program jumantik dan keberhasilannya cegah DBD ???

Oleh : Sang Gede Purnama

Provinsi bali adalah salah satu daerah yang endemis demam berdarah. Sejak 2 tahun lalu sudah dilaksanakan program jumantik yakni program juru pemantau jentik yang di gaji secara khusus tiap bulannya di masing-masing banjar. Program ini dilaksanakan khususnya di Kota Denpasar. Di setiap banjar ada jumantik dan tiap desa ada seorang kordinatornya. Apakah program ini berjalan secara baik dan berhasil ???.

Kasus DBD biasanya sangat dipengaruhi oleh musim, biasanya pada musim hujan di pertengahan dan akhir akan meningkat secara cepat seperti mulai desember hingga maret. Kepadatan dan mobilitas penduduk juga ikut menunjang umumnya banyak pada daerah perkotaan.

Program jumantik cukup berperan dalam memantau kondisi lingkungan masyarakat dan selanjutnya memberikan edukasi yang baik. Harus ada petugas khusus yang bergerak untuk bekerja ekstra dalam upaya pencegahan DBD. Utamanya pada daerah perkotaan yang masyarakatnya cukup padat dan mobilitas tinggi. Oleh sebab itulah program jumantik dengan tenaga khusus yang digaji tiap bulannya dijalankan.

Memang pemda akan cukup dibebankan dana yang besar dalam pelaksanaan program tersebut namun bila dibandingkan anggaran untuk pengobatan DBD jika kasusnya meledak tentu jauh lebih besar. Misalnya tahun 2010 di Denpasar kasusnya sempat meningkat drastis hingga 4.431 kasus dengan 41 kematian. Saat ini kasusnya sudah jauh menurun setelah program berjalan 2 tahun lebih.

Jumantik biasanya setiap pagi hingga siang akan keliling mengunjungi setiap rumah dan memeriksa jentik. Mereka akan mendata tempat potensial perkembangbiakan nyamuk. Dengan demikian maka masyarakat akan selalu terkontrol perilakunya dalam melaksanakan 3 M. apalagi setiap KK secara rutin di kunjungi sebulan sekali. Kalau ada kasus DBD di wilayah tersebut maka akan sesegera mungkin dilaksanakan penyelidikan epidemiologi (PE) dan diperiksa 10-20 KK yang ada disekitarnya. Apakah ada jentik ? apakah ada yang demam ? atau DBD dan lainnya ?. Fogging akan dilakukan bila ada 2 kasus atau lebih di lingkungan itu. Hal ini bertujuan mengurangi resistensi nyamuk dan juga anggaran kesehatan.

Program jumantik dinilai cukup berhasil dalam melakukan pencegahan DBD namun demikian ada beberapa hal yang perlu dibenahi. Pengalaman di lapangan dalam melakukan evaluasi kinerja jumantik, biasanya mereka tidak memberikan informasi yang cukup kepada masyarakat mengenai DBD dan pencegahanya. Motivasi kepada masyarakat juga jarang dilakukan. Hal ini padahal penting sekali masyarakat mesti selalu diberikan dan diingatkan tentang pencegahan DBD.

Kalau program ini berjalan dengan baik maka masyarakat akan memiliki pengetahuan yang cukup tentang DBD dan terkontrol perilaku mereka. Jumantik juga perlu melakukan pengawasan pada tanah kosong seperti kebun dan kuburan yang seringkali terlewati begitu saja. Tempat-tempat seperti ini juga potensial menjadi breeding place nyamuk Aedes aegypti.

Penanggulangan Demam Berdarah perlu adanya community agreement

Oleh : Sang Gede Purnama

Sampai saat ini demam berdarah masih menjadi masalah kesehatan masyarakat. Setiap tahunnya selalu saja ada kasusnya padahal upaya penanggulangan demam berdarah dengue (DBD) sudah dilakukan dengan berbagai cara yakni 3M (menguras, mengubur dan menutup tempat penampungan air), secara biologi dan kimia. Namun upaya tersebut masih belum mempan untuk mengatasi kasus DBD. Apalagi penggunaan insektisida kimia malah justru dapat menyebabkan resistensi pada nyamuk dan residunya juga tidak baik bagi kesehatan.

Angka bebas jentik juga bukan jaminan terhadap menurunya jumlah kasus sebab bisa saja daerah yang tersembunyi (hidden area) tidak terpantau seperti kaleng bekas di jalan, tempat minuman burung, air penampungan kulkas, lubang pohon. Untuk itu maka diperlukan ketelitian dalam memeriksa tempat-tempat perkembangbiakan nyamuk.

Pemberian informasi yang baik ke masyarakat tentang penyakit ini, perlu terus dilakukan baik melalui PKK, dasa wisma, kelompok pemuda-pemudi, pertemuan RT/RW dan pendidikan di sekolah. Selama ini upaya untuk menggerakan masyarakat secara bersama-sama sudah sering dilakukan. Namun demikian memang tidak mudah menggerakan masyarakat secara berkelanjutan membersihkan lingkungan. Desa A membersihkan lingkungan sedang Desa B justru memelihara jentik penular DBD. Padahal dalam penanggulangan DBD harus dilakukan bersama-sama tidak sporadis.

Program menggerakan tenaga dasa wisma dalam melakukan survei terhadap jentik Aedes sp. adalah program yang efektif bila dilakukan dengan baik. Permasalahan yang terjadi adalah kurangnya disiplin masyarakat dalam membersihkan lingkungannya. Nyamuk bila dibiarkan bertelur dalam seminggu saja akan berkembang menjadi banyak. Jadi membersihkan lingkungan harus dilakukan minimal seminggu sekali.

Selama ini kita memonitor keadaan rumah kita dan lingkungan sekitar kita namun ada kaleng bekas yang ada di lapangan, di pinggir jalan dan tempat tersembunyi di dekat pemukiman menjadi kurang terpantau dengan baik. Padahal nyamuk sangat potensial berkembang disana. Pada saat ini musim hujan hampir terjadi sepanjang tahun maka akan ada banyak genangan air yang potensial menjadi tempat berkembangbiaknya nyamuk. Pengawasan terhadap kontainer potensial ini perlu segera dilakukan. Saluran air yang menggenang di depan rumah apa bila tidak mengalir juga potensial menjadi tempat perkembang biakan nyamuk, sumur juga memiliki potensi apabila tidak ditutup dan jarang dipergunakan warga.

Selama ini program DBD sepertinya milik petugas kesehatan padahal masalah ini adalah masalah masyarakat. Program penanggulangan DBD adalah milik masyarakat, oleh masyarakat dan untuk masyarakat. Namun demikian kenyataanya tidak mudah untuk melakukannya secara teoritis mungkin amat mudah diungkapkan. Upaya untuk membuat program ini milik masyarakat adalah dengan membuat sebuah kesepakatan (community agreement) dengan tokoh-tokoh masyarakat.

Adanya kesepakatan untuk melaksanakan kebersihan lingkungan minimal seminggu sekali, akan membersihkan bak mandi dan kontainer, diberlakukan sanksi apabila diketahui ada jentik sesuai dengan kesepakatan di desa tersebut. Dengan demikian maka masyarakat memiliki tanggung jawab untuk melaksanakan karena sudah sesuai dengan kesepakatan yang dibuat sebelumnya.

Petugas jumantik bertugas memonitoring keberadaan jentik di daerahnya dan melaporkan kepada RT/RW dan kantor desa. Setiap rumah yang ada jentik di data diberikan edukasi agar paham tentang bahaya demam berdarah. Apabila terus melanggar dapat ditegur ataupun diterapkan sanksi sesuai kesepakatan desa. Dengan demikian maka program akan berjalan dengan baik karena sudah ada rasa memiliki dan sistem dibuat oleh masyarakat sendiri.

Membuat kesepakatan dengan masyarakat juga tidak mudah diperlukan suatu proses. Tokoh-tokoh masyarakat yang menjadi panutan diajak berkumpul bersama-sama, membuat suatu kesepakatan dalam penanggulangan DBD. Beberapa hal yang akan dilaksanakan disampaikan dan setelah sepakat dibuatkan draf secara tertulis. Saat rapat desa disampaikan draft kesepakatan dalam pemberantasan DBD hingga disepakati oleh semua warga. Setelah itu pada tahap pelaksanaan dimonitoring oleh puskesmas dan difasilitasi kegiatan mereka.

Penanggulangan demam berdarah akan berjalan dengan baik apabila seluruh warga bersama-sama memberantas sarang nyamuk yang ada dilingkungannya. Kegiatan pembersihan kontainer tempat nyamuk berkembang biak juga harus dilakukan secara berkelanjutan. Kedua hal ini adalah pokok dari upaya pemberantasan DBD. Pembuatan kesepakatan oleh masyarakat untuk melaksanakan kebersihan lingkungan adalah kunci dalam program ini.

HIV AIDS dan Diagnosisnya

PENDAHULUAN

Infeksi HIV/AIDS (Human Immunodeficiency Virus/Acquired Immune Deficiency Syndrome) pertama kali dilaporkan di Amerika pada tahun 1981 pada orang dewasa homoseksual, sedangkan pada anak tahun 1983. Enam tahun kemudian (1989), AIDS sudah merupakan penyakit yang mengancam kesehatan anak di Amerika. Di seluruh dunia, AIDS menyebabkan kematian pada lebih dari 8,000 orang setiap hari saat ini, yang berarti 1 orang setiap 10 detik. Karena itu infeksi HIV dianggap sebagai penyebab kematian tertinggi akibat satu jenis agen infeksius.
AIDS pada anak pertama kali dilaporkan oleh Oleske, Rubinstein dan Amman pada tahun 1983 di Amerika Serikat. Sejak itu laporan jumlah AIDS pada anak di Amerika makin lama makin meningkat. Pada bulan Desember 1989 di Amerika telah dilaporkan 1995 anak yang berumur kurang dari 13 tahun yang menderita AIDS dan pada bulan Maret 1993 terdapat 4.480 kasus. Jumlah ini merupakan l,5 % dari seluruh jumlah kasus AIDS yang dilaporkan di Amerika. Di Eropa sampai tahun 1988 terdapat 356 anak dengan AIDS. Kasus infeksi HIV terbanyak pada orang dewasa maupun anak-anak tertinggi di dunia adalah di Afrika terutama negara-negara Afrika Sub-Sahara.

Sejak dimulainya epidemi HIV, AIDS telah mematikan lebih dari 25 juta orang; lebih dari 14 juta anak kehilangan salah satu atau kedua orang tuanya akibat AIDS. Setiap tahun diperkirakan 3 juta orang meninggal karena AIDS; 500,000 diantaranya adalah anak di bawah umur 15 tahun. Setiap tahun pula terjadi infeksi baru pada 5 juta orang terutama di negara terbelakang dan berkembang; 700,000 diantaranya terjadi pada anak-anak. Dengan angka transmisi sebesar ini maka dari 37.8 juta orang pengidap infeksi HIV/AIDS pada tahun 2005, terdapat 2.1 juta anak-anak di bawah 15 tahun.

Infeksi HIV
Infeksi HIV adalah penyakit yang diakibatkan oleh infeksi virus HIV (Human Immunodeficiency Virus). AIDS adalah penyakit yang menunjukkan adanya sindrom defisiensi imun selular sebagai akibat infeksi HIV.
Cara paling efisien dan efektif untuk menanggulangi infeksi HIV pada anak secara universal adalah dengan mengurangi penularan dari ibu ke anaknya (mother-to-child transmission (MTCT). Namun demikian setiap hari terjadi 1800 infeksi baru pada anak umur kurang dari 15 tahun, 90% nya di negara berkembang atau terbelakang dan melalui penularan dari ibu ke anaknya. Upaya pencegahan transmisi HIV pada anak menurut WHO dilakukan melalui 4 strategi, yaitu mencegah penularan HIV pada wanita usia subur, mencegah kehamilan yang tidak direncanakan pada wanita HIV, mencegah penularan HIV dari ibu HIV hamil ke anak yang akan dilahirkannya dan memberikan dukungan, layanan dan perawatan berkesinambungan bagi pengidap HIV. Pemberian obat Anti Retroviral (ARV) untuk anak dan bayi yang terinfeksi karenanya menjadi satu jalan untuk menanggulangi pandemi HIV pada anak di samping upaya untuk mencegah penularan infeksi HIV pada anak dan bayi.
Penyebab penyakit AIDS adalah HIV yaitu virus yang tergolong ke dalam keluarga retrovirus subkelompok lentivirus, seperti virus Visna pada biri-biri, sapi, dan feline serta Simian Immunodeficiency Virus (SIV). Lentivirus mampu menyebabkan efek sitopatik yang singkat dan infeksi laten dalam jangka panjang, juga menyebabkan penyakit progresif dan fatal termasuk wasting syndrom dan degenerasi susunan saraf pusat.

Perjalanan penyakit HIV
Perkembangan penyakit AIDS tergantung dari kemampuan virus HIV untuk menghancurkan sistem imun pejamu dan ketidakmampuan sistem imun untuk menghancurkan HIV.
Penyakit HIV dimulai dengan infeksi akut yang tidak dapat diatasi sempurna oleh respons imun adaptif, dan berlanjut menjadi infeksi jaringan limfoid perifer yang kronik dan progresif. Perjalanan penyakit HIV dapat diikuti dengan memeriksa jumlah virus di plasma dan jumlah sel T CD4+ dalam darah. Infeksi primer HIV pada fetus dan neonatus terjadi pada situasi sistim imun imatur, sehingga penjelasan berikut merupakan ilustrasi patogenesis yang khas dapat diikuti pada orang dewasa.
Infeksi primer terjadi bila virion HIV dalam darah, semen, atau cairan tubuh lainnya dari seseorang masuk ke dalam sel orang lain melalui fusi yang diperantarai oleh reseptor gp120 atau gp41. Tergantung dari tempat masuknya virus, sel T CD4+ dan monosit di darah, atau sel T CD4+ dan makrofag di jaringan mukosa merupakan sel yang pertama terkena. Sel dendrit di epitel tempat masuknya virus akan menangkap virus kemudian bermigrasi ke kelenjar getah bening. Sel dendrit mengekspresikan protein yang berperan dalam pengikatan envelope HIV, sehingga sel dendrit berperan besar dalam penyebaran HIV ke jaringan limfoid. Di jaringan limfoid, sel dendrit dapat menularkan HIV ke sel T CD4+ melalui kontak langsung antar sel.
Beberapa hari setelah paparan pertama dengan HIV, replikasi virus dalam jumlah banyak dapat dideteksi di kelenjar getah bening. Replikasi ini menyebabkan viremia disertai dengan sindrom HIV akut (gejala dan tanda nonspesifik seperti infeksi virus lainnya). Virus menyebar ke seluruh tubuh dan menginfeksi sel T subset CD4 atau T helper, makrofag, dan sel dendrit di jaringan limfoid perifer. Setelah penyebaran infeksi HIV, terjadi respons imun adaptif baik humoral maupun selular terhadap antigen virus. Respons imun dapat mengontrol sebagian dari infeksi dan produksi virus, yang menyebabkan berkurangnya viremia dalam 12 minggu setelah paparan pertama.
Setelah infeksi akut, terjadilah fase kedua dimana kelenjar getah bening dan limpa menjadi tempat replikasi HIV dan destruksi sel. Pada tahap ini, sistem imun masih kompeten mengatasi infeksi mikroba oportunistik dan belum muncul manifestasi klinis infeksi HIV, sehingga fase ini disebut juga masa laten klinis (clinical latency period). Pada fase ini jumlah virus rendah dan sebagian besar sel T perifer tidak mengandung HIV. Kendati demikian, penghancuran sel T CD4+ dalam jaringan limfoid terus berlangsung dan jumlah sel T CD4+ yang bersirkulasi semakin berkurang. Lebih dari 90% sel T yang berjumlah 1012 terdapat dalam jaringan limfoid, dan HIV diperkirakan menghancurkan 1-2 x 109 sel T CD4+ per hari. Pada awal penyakit, tubuh dapat menggantikan sel T CD4+ yang hancur dengan yang baru. Namun setelah beberapa tahun, siklus infeksi virus, kematian sel T, dan infeksi baru berjalan terus sehingga akhirnya menyebabkan penurunan jumlah sel T CD4+ di jaringan limfoid dan sirkulasi.
Pada fase kronik progresif, pasien rentan terhadap infeksi lain, dan respons imun terhadap infeksi tersebut akan menstimulasi produksi HIV dan destruksi jaringan limfoid. Transkripsi gen HIV dapat ditingkatkan oleh stimulus yang mengaktivasi sel T, seperti antigen dan sitokin. Sitokin (misalnya TNF) yang diproduksi sistem imun alamiah sebagai respons terhadap infeksi mikroba, sangat efektif untuk memacu produksi HIV. Jadi, pada saat sistem imun berusaha menghancurkan mikroba lain, terjadi pula kerusakan terhadap sistem imun oleh HIV.
Penyakit HIV berjalan terus ke fase akhir dan letal yang disebut AIDS dimana terjadi destruksi seluruh jaringan limfoid perifer, jumlah sel T CD4+ dalam darah kurang dari 200 sel/mm3, dan viremia HIV meningkat drastis. Pasien AIDS menderita infeksi oportunistik, neoplasma, kaheksia (HIV wasting syndrome), gagal ginjal (nefropati HIV), dan degenerasi susunan saraf pusat (ensefalopati HIV).

MNAIFESTASI KLINIS

TANDA DAN GEJALA INFEKSI HIV DAN AIDS.
Fase penyakit
Manifestasi klinis
Penyakit HIV akut
Demam, sakit kepala, sakit tenggorokan dengan faringitis, limfadenopati generalisata, eritema
Masa laten klinis
Berkurangnya jumlah sel T CD4+
AIDS
Infeksi oportunistik
Protozoa (Pneumocystis carinii, Cryptosporidium)
Bakteri (Toxoplasma, Mycobacterium avium, Nocardia, Salmonella)
Jamur (Candida, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum)
Virus (cytomegalovirus, herpes simplex, varicella-zoster)
Tumor
Limfoma (termasuk limfoma sel B yang berhubungan dengan EBV)
Sarkoma Kaposi
Karsinoma servikal
Ensefalopati
Wasting syndrome

MASA INKUBASI DAN PENULARAN
Masa inkubasi pada orang dewasa berkisar 3 bulan sampai terbentuknya antibodi anti HIV. Manifestasi klinis infeksi HIV dapat singkat maupun bertahun-tahun kemudian. Khusus pada bayi di bawah umur 1 tahun, diketahui bahwa viremia sudah dapat dideteksi pada bulan-bulan awal kehidupan dan tetap terdeteksi hingga usia 1 tahun. Manifestasi klinis infeksi oportunistik sudah dapat dilihat ketika usia 2 bulan.

Cara penularan HIV yang paling penting pada anak adalah dari ibu kandungnya yang sudah mengidap HIV baik saat sebelum dan sesudah kehamilan. Penularan lain yang juga penting adalah dari transfusi produk darah yang tercemar HIV, kontak seksual dini pada perlakuan salah seksual atau perkosaan anak oleh penderita HIV, prostitusi anak, dan sebab-sebab lain yang buktinya sangat sedikit.

Meskipun HIV dapat ditemukan pada cairan tubuh pengidap HIV seperti air ludah (saliva) dan air mata serta urin, namun ciuman, berenang di kolam renang atau kontak sosial seperti pelukan dan berjabatan tangan, serta dengan barang yang dipergunakan sehari-hari bukanlah merupakan cara untuk penularan. Oleh karena itu, seorang anak yang terinfeksi HIV tetapi belum memberikan gejala AIDS tidak perlu dikucilkan dari sekolah atau pergaulan.

Ibu hamil yang terinfeksi HIV dapat menularkan virus tersebut ke bayi yang dikandungnya. Cara transmisi ini dinamakan juga transmisi secara vertikal. Transmisi dapat terjadi melalui plasenta (intrauterin) intrapartum, yaitu pada waktu bayi terpapar dengan darah ibu atau sekret genitalia yang mengandung HIVselama proses kelahiran, dan post partum melalui ASI. Transmisi dapat terjadi pada 20-50% kasus.

Faktor prediktor penularan adalah stadium infeksi ibu, kadar Limfosit T CD4 dan jumlah virus pada tubuh ibu, penyakit koinfeksi hepatitis B, CMV atau penyakit menular seksual lain pada ibu, serta apakah ibu pengguna narkoba suntik sebelumnya dan tidak minum obat ARV selama hamil. Proses intrapartum yang sulit juga akan meningkatkan transmisi, yaitu lamanya ketuban pecah, persalinan per vaginam dan dilakukannya prosedur invasif pada bayi. Selain itu prematuritas akan meningkatkan angka transmisi HIV pada bayi.

HIV dapat diisolasi dari ASI pada ibu yang mengandung HIV di dalam tubuhnya baik dari cairan ASI maupun sel-sel yang berada dalam cairan ASI (limfosit, epitel duktus laktiferus). Risiko untuk tertular HIV melalui ASI adalah 11-29%. Bayi yang lahir dari ibu HIV (+) dan mendapat ASI tidak semuanya tertular HIV, dan hingga kini belum didapatkan jawaban pasti; tetapi diduga IgA yang terlarut berperan dalam proses pengurangan antigen. WHO menganjurkan untuk negara dengan angka kematian bayi tinggi dan akses terhadap pengganti air susu ibu rendah, pemberian ASI eksklusif sebagai pilihan cara nutrisi bagi bayi yang lahir dari ibu HIV (+). Transmisi melalui perawatan ibu ke bayinya belum pernah dilaporkan.

Penularan dapat terjadi melalui transfusi darah yang mengandung HIV atau produk darah yang berasal dari donor yang mengandung HIV. Dengan sudah dilakukannya skrining darah donor untuk HIV, maka transmisi melalui cara ini menjadi jauh berkurang.

Penularan melalui cara ini terutama ditemukan pada penyalahguna obat intravena yang menggunakan jarum suntik bersama. Sekali tertulari, maka seorang pengguna akan dapat menulari pasangannya melalui hubungan seksual. Untuk mengantisipasi tersebarnya aneka penyakit melalui cara ini, di banyak negara maju sudah dilakukan program harm reduction bagi pengguna narkoba dengan membagikan jarum suntik steril pada pemakai.

Penularan cara ini ditemukan pada anak remaja yang berganti-ganti pasangan seksual, atau korban perkosaan, atau prostitusi anak. Penderita AIDS yang berumur 20-an mendapat infeksi HIV pada masa remaja.

MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis infeksi HIV pada anak bervariasi dari asimtomatis sampai penyakit berat yang dinamakan AIDS. AIDS pada anak terutama terjadi pada umur muda karena sebagian besar (>80%) AIDS pada anak akibat transmisi vertikal dari ibu ke anak. Lima puluh persen kasus AIDS anak berumur <>

Gejala klinis yang terlihat adalah akibat adanya infeksi oleh mikroorganisme yang ada di lingkungan anak. Oleh karena itu, manifestasinya pun berupa manifestasi nonspesifik berupa gagal tumbuh, berat badan menurun, anemia, panas berulang, limfadenopati, dan hepatosplenomegali. Gejala yang menjurus kemungkinan adanya infeksi HIV adalah adanya infeksi oportunistik, yaitu infeksi dengan kuman, parasit, jamur, atau protozoa yang lazimnya tidak memberikan penyakit pada anak normal. Karena adanya penurunan fungsi imun, terutama imunitas selular, maka anak akan menjadi sakit bila terpajan pada organisme tersebut, yang biasanya lebih lama, lebih berat serta sering berulang. Penyakit tersebut antara lain kandidiasis mulut yang dapat menyebar ke esofagus, radang paru karena Pneumocystis carinii, radang paru karena mikobakterium atipik, atau toksoplasmosis otak. Bila anak terserang Mycobacterium tuberculosis, penyakitnya akan berjalan berat dengan kelainan luas pada paru dan otak. Anak sering juga menderita diare berulang.

Manifestasi klinis lainnya yang sering ditemukan pada anak adalah pneumonia interstisialis limfositik, yaitu kelainan yang mungkin langsung disebabkan oleh HIV pada jaringan paru. Manifestasi klinisnya berupa hipoksia, sesak napas, jari tabuh, dan limfadenopati. Secara radiologis terlihat adanya infiltrat retikulonodular difus bilateral, terkadang dengan adenopati di hilus dan mediastinum.

Manifestasi klinis yang lebih tragis adalah yang dinamakan ensefalopati kronik yang mengakibatkan hambatan perkembangan atau kemunduran ketrampilan motorik dan daya intelektual, sehingga terjadi retardasi mental dan motorik. Ensefalopati dapat merupakan manifestasi primer infeksi HIV. Otak menjadi atrofi dengan pelebaran ventrikel dan kadangkala terdapat kalsifikasi. Antigen HIV dapat ditemukan pada jaringan susunan saraf pusat atau cairan serebrospinal.

Stadium Klinis WHO untuk Bayi dan Anak yang Terinfeksi HIV a, b

Stadium klinis 1
Asimtomatik
Limfadenopati generalisata persisten

Stadium klinis 2
Hepatosplenomegali persisten yang tidak dapat dijelaskana
Erupsi pruritik papular
Infeksi virus wart luas
Angular cheilitis
Moluskum kontagiosum luas
Ulserasi oral berulang
Pembesaran kelenjar parotis persisten yang tidak dapat dijelaskan
Eritema ginggival lineal
Herpes zoster
Infeksi saluran napas atas kronik atau berulang (otitis media, otorrhoea, sinusitis, tonsillitis )
Infeksi kuku oleh fungus

Stadium klinis 3
Malnutrisi sedang yang tidak dapat dijelaskan, tidak berespons secara adekuat terhadap terapi standara
Diare persisten yang tidak dapat dijelaskan (14 hari atau lebih ) a
Demam persisten yang tidak dapat dijelaskan (lebih dari 37.5o C intermiten atau konstan, > 1 bulan) a
Kandidosis oral persisten (di luar saat 6- 8 minggu pertama kehidupan)
Oral hairy leukoplakia
Periodontitis/ginggivitis ulseratif nekrotikans akut
TB kelenjar
TB Paru
Pneumonia bakterial yang berat dan berulang
Pneumonistis interstitial limfoid simtomatik
Penyakit paru-berhubungan dengan HIV yang kronik termasuk bronkiektasis
Anemia yang tidak dapat dijelaskan (<8g/dl>

Stadium klinis 4b
Malnutrisi, wasting dan stunting berat yang tidak dapat dijelaskan dan tidak berespons terhadap terapi standara
Pneumonia pneumosistis
Infeksi bakterial berat yang berulang (misalnya empiema, piomiositis, infeksi tulang dan sendi, meningitis, kecuali pneumonia)
Infeksi herpes simplex kronik (orolabial atau kutaneus > 1 bulan atau viseralis di lokasi manapun)
TB ekstrapulmonar
Sarkoma Kaposi
Kandidiasis esofagus (atau trakea, bronkus, atau paru)
Toksoplasmosis susunan saraf pusat (di luar masa neonatus)
Ensefalopati HIV
Infeksi sitomegalovirus (CMV), retinitis atau infeksi CMV pada organ lain, dengan onset umur > 1bulan
Kriptokokosis ekstrapulmonar termasuk meningitis
Mikosis endemik diseminata (histoplasmosis, coccidiomycosis)
Kriptosporidiosis kronik (dengan diarea)
Isosporiasis kronik
Infeksi mikobakteria non-tuberkulosis diseminata
Kardiomiopati atau nefropati yang dihubungkan dengan HIV yang simtomatik
Limfoma sel B non-Hodgkin atau limfoma serebral
Progressive multifocal leukoencephalopathy

Catatan:
a. Tidak dapat dijelaskan ebrarti kondisi tersebut tidak dapat dibuktikan oleh sebab yang lain
b. Beberapa kondisi khas regional seperti Penisiliosis dapat disertakan pada kategori ini

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan assay antibodi dapat mendeteksi antibodi terhadap HIV. Tetapi karena antibodi anti HIV maternal ditransfer secara pasif selama kehamilan dan dapat dideteksi hingga usia anak 18 bulan, maka adanya hasil antibodi yang positif pada anak kurang dari 18 bulan tidak serta merta menjadikan seorang anak pasti terinfeksi HIV. Karenanya diperlukan uji laboratorik yang mampu mendeteksi virus atau komponennya seperti:
assay untuk mendeteksi DNA HIV dari plasma
assay untuk mendeteksi RNA HIV dari plasma
assay untuk mendeteksi antigen p24 Immune Complex Dissociated (ICD)

Teknologi uji virologi masih dianggap mahal dan kompleks untuk negara berkembang. Real time PCR(RT-PCR) mampu mendeteksi RNA dan DNA HIV, dan saat ini sudah dipasarkan dengan harga yang jauh lebih murah dari sebelumnya. Assay ICD p24 yang sudah dikembangkan hingga generasi keempat masih dapat dipergunakan secara terbatas. Evaluasi dan pemantauan kualitas uji laboratorium harus terus dilakukan untuk kepastian program. Selain sampel darah lengkap (whole blood) yang sulit diambil pada bayi kecil, saat ini juga telah dikembangkan di negara tertentu penggunaan dried blood spots (DBS) pada kertas saring tertentu untuk uji DNA maupun RNA HIV. Tetapi uji ini belum dipergunakan secara luas, masih terbatas pada penelitian.

Meskipun uji deteksi antibodi tidak dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis definitif HIV pada anak yang berumur kurang dari 18 bulan, antibodi HIV dapat digunakan untuk mengeksklusi infeksi HIV, paling dini pada usia 9 sampai 12 bulan pada bayi yang tidak mendapat ASI atau yang sudah dihentikan pemberian ASI sekurang-kurangnya 6 minggu sebelum dilakukannya uji antibodi. Dasarnya adalah antibodi maternal akan sudah menghilang dari tubuh anak pada usia 12 bulan.
Pada anak yang berumur lebih dari 18 bulan uji antibodi termasuk uji cepat (rapid test) dapat digunakan untuk mendiagnosis infeksi HIV sama seperti orang dewasa.
Pemeriksaan laboratorium lain bersifat melengkapi informasi dan membantu dalam penentuan stadium serta pemilihan obat ARV. Pada pemeriksaan darah tepi dapat dijumpai anemia, leukositopenia, limfopenia, dan trombositopenia. Hal ini dapat disebabkan oleh efek langsung HIV pada sel asal, adanya pembentukan autoantibodi terhadap sel asal, atau akibat infeksi oportunistik.

Jumlah limfosit CD4 menurun dan CD8 meningkat sehingga rasio CD4/CD8 menurun. Fungsi sel T menurun, dapat dilihat dari menurunnya respons proliferatif sel T terhadap antigen atau mitogen. Secara in vivo, menurunnya fungsi sel T ini dapat pula dilihat dari adanya anergi kulit terhadap antigen yang menimbulkan hipersensitivitas tipe lambat. Kadar imunoglobulin meningkat secara poliklonal. Tetapi meskipun terdapat hipergamaglobulinemia, respons antibodi spesifik terhadap antigen baru, seperti respons terhadap vaksinasi difteri, tetanus, atau hepatitis B menurun.

DIAGNOSIS

Anak yang berumur kurang dari 18 bulan
Diagnosis definitif laboratoris infeksi HIV pada anak yang berumur kurang dari 18 bulan hanya dapat ditegakkan melalui uji virologik. Hasil yang positif memastikan terdapat infeksi HIV. Tetapi bila akses untuk uji virologik ini terbatas, WHO menganjurkan untuk dilakukan pada usia 6-8 minggu, dimana bayi yang tertular in utero, maupun intra partum dapat tercakup.
Uji virologik yang dilakukan pada usia 48 jam dapat mengidentifikasi bayi yang tertular in utero, tetapi sensitivitasnya masih sekitar 48%. Bila dilakukan pada usia 4 minggu maka sensitivitasnya naik menjadi 98%.

Satu hasil positif uji virologik pada usia berapa pun dianggap diagnostik pasti. Meskipun demikian tetap direkomendasikan untuk melakukan uji ulang pada sampel darah yang berbeda. Bila tidak mungkin dilakukan dua kali maka harus dipastikan kehandalan laboratorium penguji.
Pada anak yang didiagnosis infeksi HIV hanya dengan satu kali pemeriksaan virologik yang positif, harus dilakukan uji antibodi anti HIV pada usia lebih dari 18 bulan.

Diagnosis infeksi HIV pada bayi yang mendapat ASI
Bila seorang bayi yang terpapar infeksi HIV mendapat ASI, ia akan terus berisiko tertulari HIV selama masa pemberian ASI; karenanya uji virologik negatif pada bayi yang terus mendapat ASI tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi HIV. Dianjurkan uji virologik dilakukan setelah bayi tidak lagi mendapat ASI selama minimal 6 minggu. Bila saat itu bayi sudah berumur 9-18 bulan saat pemberian ASI dihentikan, uji antibodi dapat dilakukan sebelum uji virologik, karena secara praktis uji antibodi jauh lebih murah. Bila hasil uji antibodi positif, maka pemeriksaan uji virologik diperlukan untuk mendiagnosis pasti, meskipun waktu yang pasti anak-anak membuat antibodi anti HIV pada yang terinfeksi post partum belum diketahui.

Bila uji virologik tidak dapat dilakukan tetapi ada tempat yang mampu memeriksa, semua bayi kurang dari 12 bulan yang terpapar HIV dan menunjukkan gejala dan tanda infeksi HIV harus dirujuk untuk uji virologik. Hasil yang positif pada stadium apapun menunjukkan positif infeksi HIV.

Pada usia 12 bulan, sebagian besar bayi yang terpapar HIV sudah tidak lagi memiliki antibodi maternal. Hasil uji antibodi yang positif pada usia ini dapat dianggap indikasi tertular (94.5% seroreversi pada usia 12 bulan; Spesifisitas 96%) dan harus diulang pada usia 18 bulan.

Secara umum waktu pendeteksian tidak berbeda, assay DNA dapat mulai diperiksa pada usia 48 jam. Pemakaian ARV pada ibu dan bayinya untuk PMTCT tidak akan mempengaruhi hasilnya. DNA HIV akan tetap terdeteksi pada sel mononuklear darah tepi anak yang terinfeksi HIV dan sudah mendapat ARV meskipun hasil assay RNA HIVnya tidak terdeteksi.
Sampai saat ini belum ada data pasti apakah sensitivitas RNA HIV atau assay antigen ICD p24 dipengaruhi oleh profilaksis ARV pada ibu dan bayi. WHO menyatakan bahwa pemeriksaan RNA tidak berbeda dengan DNA, dalam hal sensitivitas dan spesifisitas, pada bayi yang lahir mendapat ARV.

Diagnosis infeksi bila ibu minum ARV
Belum diketahui apakah pemakaian ARV pada ibu yang menyusui bayinya dapat mempengaruhi deteksi RNA HIV atau p24 pada bayi, meskipun sudah dibuktikan uji DNA HIV tidak terpengaruh.

Anak yang berumur lebih dari 18 bulan
Diagnosis definitif infeksi HIV pada anak yang berumur lebih dari 18 bulan (apakah paparannya diketahui atau tidak) dapat menggunakan uji antibodi, sesuai proses diagnosis pada orang dewasa. Konfirmasi hasil yang positif harus mengikuti algoritme standar nasional, paling tidak menggunakan reagen uji antibodi yang berbeda.

Tidak ada algoritme diagnosis klinis tunggal yang terbukti sangat sensitif atau spesifik untuk mendiagnosis HIV. Akurasi diagnosis berdasarkan algoritme klinis jarang yang mencapai sensitifitas 70% dan bervariasi menurut umur; bahkan tidak dapat diandalkan unutk mendiagnosis infeksi HIV pada bayi yang berumur kurang dari 12 bulan. Uji antibodi anti HIV (dapat berupa rapid test) dan peningkatan akses untuk uji virologik dini dapat membantu dokter membuat algoritme diagnostik yang lebih baik. Dalam situasi sulit diperbolehkan menggunakan dasar klinis untuk memulai pengobatan ARV pada anak kurang dari 18 bulan dan terpapar HIV yang berada dalam kondisi sakit berat. Penegakan diagnosis berdasarkan gejala klinis yang dikombinasikan dengan pemeriksaan CD4 atau parameter lain saat ini belum terbukti sebagai alat diagnosis infeksi HIV.
Untuk bayi dan anak berumur kurang dari 18 bulan yang berada di tempat dimana uji virologik tidak mungkin dilakukan, terdapat gejala yang sugestif infeksi HIV, diagnosis presumtif ineksi HIV secara klinis dapat dibuat. Diagnosis infeksi ini dapat menjadi dasar untuk menilai apakah diperlukan pemberian ARV segera.

Pada anak yang berumur lebih dari 18 bulan dengan gejala dan tanda sugestif infeksi HIV, dapat digunakan pemeriksaan antibodi untuk menegakkan diagnosis. Diagnosis presumtif pada kondisi ini tidak dianjurkan karena pemeriksaan antibodi saja dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis. Beberapa kondisi seperti pneumonia pneumositis, kandidiasis esofagus, meningitis kriptokokus jarang terjadi pada anak yang tidak terinfeksi HIV. Karenanya kondisi klinis seperti ini menjadi faktor penentu untuk pemeriksaan antibodi anti HIV.

Metode yang direkomendasikan untuk mendiagnosis infeksi HIV pada bayi dan anak
Metode
Rekomendasi
Tingkat rekomendasi/bukti
Uji virologik( DNA, RNA, ICD)
Untuk mendiagnosis infeksi pada bayi < 18 bulan ; uji inisial direkomendasi mulai umur 6-8 minggu
A(I)
Uji antibodi anti HIV
Untuk mendiagnosis infeksi HIV pada ibu atau identifikasi paparan pada bayi
A(I)

A(IV)

Untuk mendiagnosis infeksi pada anak > 18 bulan
Untuk mengidentifikasi infeksi HIV pada umur < 18 bulan dengan kemungkinan besar HIV positif*
* Anak kurang dari 18 bulan dengan hasil uji antibodi positif termasuk di antaranya adalah anak yang benar-benar terinfeksi, dan anak yang tidak terinfeksi tetapi masih membawa antibodi maternal.

DAFTAR PUSTAKA

Centers for Disease Control and Prevention. 1994 Revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age; Official authorized addenda: human immunodeficiency virus infection codes and official guidelines for coding and reporting ICD-9-CM. MMWR 1994;43(No.RR-12):1-10
World Health Organization. Paediatric HIV and treatment of children living with HIV. Available at http://www.who.int/hiv/paediatric/en/index.html. Accessed 2006.
World Health Organization. The World Health Report: Global Health–today’s challenges. Available at http://www.who.int/whr/2003/en/Chapter1.pdf. Accessed 2005.
Epocrates. Drug Information. Epocrates Online. Available at http://www.epocrates.com/. Accessed 2007.
Kovacs A, Scott GB. Advances in the management and care of HIV-positive newborns and infants. In: Pizzo PA, Wilfert CM. Pediatric AIDS: The Challenge of HIV Infection in Infants, Children, and Adolescents. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 1998:567-92.
Laude TA. Manifestations of HIV disease in children. Clin Dermatol. Jul-Aug 2000;18(4):457-67. Layton TL, Davis-McFarland E. Pediatric human immunodeficiency virus and acquired immunodeficiency syndrome: an overview. Semin Speech Lang. 2000;21(1):7-17.
Nesheim S, Palumbo P, Sullivan K, Lee F, Vink P, Abrams E, Bulterys M. Quantitative RNA testing for diagnosis of HIV-Infected infants. J Acquir Immune Defic Syndr
Wade AM, Ades AE. Age-related reference ranges: significance tests for models and confidence intervals for centiles. Stat Med. 1994 Nov 30;13(22):2359-67.
Shearer WT, Rosenblatt HM, Gelman RS, Oyomopito R, Plaeger S, Stiehm ER, et al. Lymphocyte subsets in healthy children from birth through 18 years of age: the Pediatric AIDS Clinical Trials Group P1009 study. J Allergy Clin Immunol. 2003 Nov;112(5):973-80.

Supported by
FIGHT AGAINTS AIDS, SAVE INDONESIAN CHILDRENS

Yudhasmara Foundation

Working together against HIV and Aids in Indonesia, Save our Children From HIV-AIDS

Office ; JL Taman Bendungan Asahan 5 Jakarta Indonesia 10210

phone : 62(021) 70081995 – 5703646

email : judarwanto@gmail.com,

http://childrenhivaids.wordpress.com/

Editor in Chief :

Dr WIDODO JUDARWANTO

phone : 62(021) 70081995 – 62(021) 5703646, mobile : 0817171764

email : judarwanto@gmail.com

Penelitian Epidemiologi Secara Prospektif dari Virus Dengue di Daerah Endemis Demam Berdarah Dengue dan Daerah yang Bebas Demam Berdarah Dengue di Ind

By: Suharyono Wuryadi Center for Research and Development of Disease Control, NIHRD Created: 1985

Keywords: Demam berdarah dengue; Virus Dengue; Abstrak Penelitian Kesehatan
Subject: DENGUE

Mekanisme terjadinya penyakit Demam Berdarah Dengue sampai sekarang belum diketahui dengan jelas. Demikian juga tentang mekanisme mengapa suatu daerah dapat endemis tinggi sedang daerah lain dapat bebas atau sedikit sekali kasusnya meskipun daerah tersebut mempunyai kondisi yang sama.

Penelitian ini bermaksud untuk menerangkan masalah di atas. Cara yang dipakai adalah dengan mengetahui besarnya transmisi virus Dengue dalam satu populasi tertentu dan menghubungkannya dengan kasus Demam Berdarah Dengue atau Dengue Shock syndrome yang terjadi dan juga mengetahui besarnya transmisi virus Dengue di daerah yang bebas demam berdarah dengue tetapi endemis dengue.

Penelitian mengambil tempat di Yogya untuk daerah yang endemis dengue dengan kasus demam berdarah dengue, dan Medan untuk daerah yang dianggap bebas demam berdarah dengue tetapi endemis dengue. Besarnya transmisi ditentukan dengan melakukan Cohort Study. Cohort dilakukan tiap tahun dengan cara mengambil sample darah anak sekolah dasar kelas satu sebenyak 1500 anak, baik Yogya maupun Medan. Pengambilan specimen darah dilakukan dua kali dengan jarak satu tahun. Jadi untuk setiap cohort dipakai kelompok anak yang berbeda dan tiap kali kelompok anak tersebut diambil darahnya dua kali. Sementara jumlah kasus deman berdarah dengue yang terjadi selama tiap cohort diteliti secara klinis, serologis dan virologis . Kasus demam berdarah dengue diteliti di Rumah Sakit yang di tunjuk. Selama periode 1980- 1985 dilakukan 5 kali cohort.

Serokonversi dari Cohort I (1981), Yogya 82,7%, Medan 23%. Untuk cohort II Yogya 87,9% sedangkan Medan 65,7%. Cohort III (1983) untuk Yogya 74,5% sedangkan untuk Medan 80,6%. Cohort IV untuk Yogya 81,3% sedangkan untuk Medan 80,6%. Cohort V (1985) untuk Yogya 83,6% sedangkan untuk Medan 79,7%.

Kebanyakan kasus demam berdarah dengue (96,4%) adalah kasus sekunder. Isolasi virus dari kasus Demam Berdarah Dengue IV 7,5%. Dengue III lebih berhubungan dengan kasus yang berat disusul Dengue II, kemudian Dengue I dan terakhir Dengue IV. Dengue IV pada umumnya berhubungan dengan kasus yang ringan. Isolasi virus untuk Medan dari kasus Deman Dengue: Dengue I 16,6%, Dengue II 50%, Dengue III 33,3% dan tidak terisolasi dengueIV.

Dapat disimpulkan bahwa untuk terjadinya Demam Berdarah Dengue harus infeksi sekunder. Semua serotipe dapat menyebabkan Demam Berdarah Dengue baik yang berat maupun yang ringan. Di daerah Medan transmisi virus dengue relatif rendah.

Copyrights:

Copyright © 2001 by Badan Litbang Kesehatan.
Verbatim copying and distribution is permitted in any medium, provided this notice is preserved.